護理文書書寫的基本要求

護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫；護理文書書寫時應當使用醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文；護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。

1、護理文件記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名。白班用藍墨水、晚夜班用紅墨水書寫。

2、護理文書書寫時應當使用醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。

3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。當班護士書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數字錯誤不得進行上述方法修改。

4、護理文書記錄按照規定內容書寫，由注冊護士簽字；實習護士、試用期護士書寫的內容，應經過本醫療機構合法執業護士審閱、修改并簽名；進修護士經護理部、科室考核合格報護理部備案后可獨立書寫護理病歷，考核不合格者應當經過在本醫療機構合法執業的帶教護士審閱、修改并簽名。

5、上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫護理記錄的責任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內。保持原記錄清楚可辨。

6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應在搶救結束后6小時內據實及時補記，并加以注明。

7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。

8、為保持醫療護理記錄的一致性，護士記錄時應與醫生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。

9、歸檔護理文書的名稱及排列先后順序：手術患者護理交接單、長期（臨時）醫囑記錄單、體溫單、入院護理評估單、護理措施知情同意書、危重護理計劃單、一般護理記錄單、危重癥護理記錄單（一般、危重護理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他專科護理記錄單（如：腦外科觀察記錄單）、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。

10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標注符合要求。

11、護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。